Респираторы и маски...Время пришло? Короновирус уже в Омске 

Доказательная медицина

Современным научным консенсусом является необходимость проведения клинических испытаний по вполне определенному протоколу. Клинические исследования в России систематически проходят с нарушением этого протокола, что приводит к широкому распространению препаратов "с недоказанной эффективностью" (ака "фуфломицины").

Отечественный регулятор в лице Минздрава по разным оценкам либо игнорирует проблему, либо потворствует. Хрестоматийный пример — Арбидол. Препарат, показывающий антивирусную активность in-vitro (лат. "в стекле", т.е. в пробирке), но не имеющий доказанного терапевтического эффекта in-vivo (лат. "в живом" организме) ни при одной инфекции. Регулярные конфликты Минздрава и ФАС вокруг Арбидола привели (в том числе) к недавней отставке главы ФАС Артемьева.


Подорванный авторитет

Международное сообщество не слепое, и наблюдает это продолжительное время. Часто, даже извлекая из этого пользу. Так, тот же Pfizer на российском рынке зарегистрировал некоторые БАДы (пищевые добавки) в качестве лекарственных средств. То есть международные фармацевтические компании относятся к нашему рынку (и Индии тоже, например) как к "дикарям, на которых не грех срубить бабла".

Регуляторы

Частные фармкомпании с радостью рубили бы бабло не только в России, но в "цивилизованном" мире им мешают регуляторы. Самый строгий из них — американский FDA. Он не стесняется требовать от производителей лекарств всю (вот просто всю!) информацию и протоколы разработки и испытаний новых лекарств. И если что-то не сходится, не нравится, не соответствует принципам доказательной медицины, не является статистически достоверным, то просто отказывает. Яркий пример: препарат Талидомид, который был зарегистрирован в Европе, но отвергнут FDA. Во что это вылилось, почитайте в википедии.

Чтобы вы составили представление о степени серьезности FDA, перескажу такую байку:

Некая клиника в России получила кусочек глобального КИ наряду с другими странами, а сама разработка была американская. Соответственно, наряду с применением препарата проходит мониторинг состояния пациентов по заранее определенному графику, если соответствующие данные перестают поступать — пациент исключается из КИ. А заработок клиники зависит от числа пациентов, «зачтенных» по итогу КИ.

И вот как-то раз прилетает из FDA письмо, мол почему у вас в мониторинге у пациента ХХХ кардиограмма, как у 20-летнего, хотя по досье ему под 80 лет. Врачи, конечно, знали, почему, т. к. сами подсунули в результаты левую кардиограмму вместо непришедшего на регулярное обследования старикана, но регулятору отправили какую-то отписку. И в ответ на еще одно письмо, где регулятор писал, что такого быть не может — тоже. А в третий раз пришло уведомление, что ВСЕ результаты данной клиники исключаются из КИ, т. к. есть основания считать их недостоверными.

Особенности национальной науки

(тут и далее представлен мой субъективный взгляд)
Наша фармакология привыкла решать вопросы по допуску лекарств к рынку не в условиях жесткого регулирования, а в условиях "надо договориться с Минздравом, а протоколы нарисуем". Поэтому, когда встала необходимость выхода на международный рынок со своей вакциной и оказалось, что надо "по-взрослому" показывать все свои клинические испытания, сработала обычная неопытность. Больше всего опыта было в "рисовании" протоколов, а не в их ведении. В России это проблема не только медицины, а особенность менталитета и государствообразующий принцип в последние 100 лет — "красивая" бумажка начальнику. Фундаментальная наука какое-то время держалась, но потом сдалась под натиском "менеджеров", превратившись в такое же написание бумажек — отчетов по грантам. Медицина, как более коммерциализированная область, сдалась еще раньше.

Про НИИ им. Гамалеи

В научном сообществе мнение об этом НИИ довольно смешанное. С одной стороны, там действительно работают талантливые ученые и двигают современную науку. С другой — данное НИИ запятнало свою репутацию разработкой нескольких "фуфломицинов". В защиту же можно сказать, что эти фуфломицины разрабатывались не при том руководстве и не теми научными группами, которые разрабатывают "Спутник V". То есть условно "это было давно и неправда".

Про "Спутник V"

То была присказка, а теперь сказка. Судя по описанию, вакцина действительно инновационная и должна быть рабочая. Профессиональные инсайды также говорят, что "гамалея могёт". Поэтому начало вроде неплохое, если бы не несколько "но"...

"Проверенная платформа"

Проверялась эта платформа на эболе точно так же сомнительно с точки зрения доказательной медицины. Никто в международном поле этого не проверял (хотя "приняли" ее довольно хорошо). Поэтому ее безопасность с точки зрения международного сообщества под вопросом. А значит в этом "клубе джентльменов" никто России на слово не поверит. Особенно с её-то репутацией.

"Первая вакцина"

Вакцина не первая, но действительно в числе первых. Надо помнить, что изготовленная в лаборатории партия — это даже не тестовое лекарство еще. Вторая фаза "Спутника" проходила одновременно с тремя другими вакцинами. Сейчас, одновременно со "Спутником" третья фаза идет примерно у десятка вакцин.

Проблемы второй фазы КИ

После опубликования в престижном и признанном международным сообществом журнале Lancet
результатов второй фазы, к ним возник ряд вопросов из-за статистической недостоверности некоторых данных (т. е. по-простому: пририсованности). Разработчики на это огрызнулись (вот реально другого слова не подберешь тут), что типа "у нас все верно, вы просто не умеете читать". Когда у них попросили исходные протоколы, НИИ Гамалеи отказался их предоставить в стиле "мы публикуем те данные, которые считаем нужными", чем только увеличил подозрения в реальности проведенных испытаний. Так вот: в уважаемом научном мире так не делается. У вас нет такого уровня доверия в этом мире, ребята. Его еще надо заслужить долгими годами безупречных исследований. Но и потом, когда джентльмена попросят показать карты, он должен не обижаться, а молча показывать.

Кто-то говорит, что сырые данные в итоге они показали, никак не афишируя. А афишировать такие вещи стоило бы в 21 веке. Потому что вы работаете в публичном поле. Пиар имеет самое непосредственное влияние не только на коммерческую успешность вашего решения, но и на восприятие научным сообществом в том числе.

Последующая "преждевременная регистрация" проведенная Минздравом и путаные объяснения с введением своей собственной нумерации клинических исследований только дополнительно подлили масла в огонь.

Проблемы третьей фазы

Как часто бывает в России, третья фаза тоже скатилась в го столкнулась с проблемами. Во-первых, уже на уровне отбора медучреждений возникло много проблем: просто нет у нас столько уважаемых международным сообществом клиник чтобы провести такое масштабное исследование. Поэтому пришлось набирать "из тех, кто был". Уровень доверия к этим данным можете представить сами, вспоминая вышеописанную байку.

Во-вторых, сами испытуемые, которые должны быть "ослеплены" (т.е. не знать, у кого препарат, а у кого плацебо) уже объединились в чатики и пошли массово сдавать анализы на антитела. Стоит ли говорить, что все "ослепление" после этого лишено смысла. Работать с такими статистически грязными данными невозможно, и все КИ надо начинать сначала, т.к. достоверно учесть расслепленных в таких условиях невозможно. Естественно, сделано этого не будет. К слову сказать, такой медицинский либерализм есть только у нас (и в Индии, конечно же). В Европе самостоятельно сдать анализ на антитела невозможно, а в США хоть и возможно, но скорее всего никому не придет в голову, т.к. сравнительно дорого. (UPD: в комментариях подсказывают, что я не прав)
Исправляется эта ситуация довольно несложно: введением единого реестра участников КИ и подключением лабораторий к этому реестру. В Европе и США такие реестры есть уже давно. Кроме того, каждый испытуемый подписывает обязательство не сдавать подобных анализов чтобы не быть исключенным из КИ. Это как раз свидетельство зрелости "рынка клинических исследований". В России такого реестра нет и пока не предвидится. То ли не догадались, то ли решили, что и "так сойдет", то ли решили просто что в ситуации, когда тесты свободно продаются в любой аптеке, делать это по большому счету бессмысленно.

Стоит отдельно упомянуть про анонсированные "92\% эффективности". Это опять либо свидетельство непрофессионализма, либо намеренная попытка ввести в заблуждение. Проблема в этой цифре в доверительном интервале. Имеющиеся 20 случаев заболевания (если верить Гамалее на слово, т. к. протоколов нет) позволяют достоверно говорить об эффективности 26\%-92\% (UPD: цифра неточная!). То есть с уровнем доверия 95\% эффективность лежит в этом интервале. Почему надо было озвучивать "92\%" — вопрос для самостоятельного размышления.

Pfizer озвучил свои 90\% только после набора 94 случаев. Потому что FDA поставил им минимальный промежуточный лимит — 92 (расчетное число), а не потому, что кому-то захотелось продать акции. Благодаря в т. ч. открытому промежуточному протоколу доверительный интервал можно самостоятельно посчитать: 81.1-95.4\% с центром 91.7\%. Озвучена оценка 90\%. Как говорится, почувствуйте разницу.

Лучше уж доведите исследование до конца и опубликуйте нормальные статистически достоверные результаты, а не играйте в "догнать и перегнать америку". Для клинической применимости хватит и 50-60\% эффективности.

Справедливости ради стоит еще заметить, что так как расслепление испытуемых приводит к изменению их поведения в предсказуемую сторону (группа плацебо становится более осторожной, а привитая вакциной, более рискующей), то искажение итоговых данных идет не в пользу разработчиков (т.е. доля заболевших среди привитых окажется несколько больше, чем в случае без расслепления). А значит разработчики вакцины — это самая заинтересованная в соблюдении регламента КИ сторона (при условии, что эффективность считается, а не рисуется).

Проблема масштабирования

В России просто нет таких свободных мощностей производства высокотехнологичных медицинских субстанций. Строить их долго и дорого. Это сейчас активно делается, даже несмотря на проблемы с закупкой оборудования (его сейчас всем не хватает).
Но до того как строить завод, надо отмасштабировать реакции. Между пробиркой и цистерной — пропасть длиною в годы. А контроль качества на каждом этапе будут осуществлять люди, которые раньше никогда этого не делали сами. Плюс все в спешке. Насколько у них это получится — вопрос без ответа.

По непроверенным слухам, пока проблема с масштабированием даже до полулитра готовой субстанции в лаборатории.

Медицина побед

Про название вакцины от НИИ им. Гамалеи уже все высказались. Это довольно наивная попытка эксплуатировать советский бренд 60-летней давности. Надо понимать, что иностранные партнеры не идиоты, и воспринимают этот неуклюжий брендинг (представьте на секунду, что американский фармпроизводитель начнет выводить на рынок прививку под брендом "Микки Маус — X"), как еще одно свидетельство оторванности от реальности общепринятых стандартов.

Но непрофессионализм пиарщиков гамалеи можно было бы простить, если бы не признаки того, что это название "спущено сверху". В пользу этого говорит массовое продвижение вакцины со стороны "ностальгически патриотически настроенного" политического истеблишмента и президента, в частности. А это уже значительно хуже. Потому что при политизации научного исследования исчезает возможность признать поражение неэффективность вакцины.

Спойлер
Из этого следует, что "Спутник V" теперь просто не имеет права провалиться (да с таким именем еще!). То есть в таких условиях клинические испытания могут быть объявлены успешными, независимо от фактических результатов (даже если производитель их реально посчитает).


А значит, что имея "на балансе" пиар-ошибки второй фазы КИ, и общий авторитет российских фармпроизводителей, доверия к вакцине, к сожалению, уже не вернуть. Даже если будут опубликованы детальные протоколы КИ (которые Pfizer, к слову, уже выкладывает, а наши опять по привычке скрывают), то скорее всего в них опять обнаружится куча несостыковок либо из-за неопытности, либо из-за "пририсовок".

Решением могло бы стать проведение независимых КИ в Европе и США на базе уважаемых клиник, но это долго, дорого и противоречит нашей общей идеологии "суверенной демократии науки". Так что все пока безрадостно, а "Спутник V" — это "вакцина Шрёдингера": она как бы есть, но ее в то же время нет. Все зависит от наблюдателя и его убеждений. А это не соответствует критериям доказательной медицины.

Может ли "Спутник V" оказаться хорошей вакциной? Да, может. Пока все говорит о том, что она работает и серьезных побочек не имеет. Но героическая "медицина побед" с прививанием себя непроверенными препаратами, которая работала в 20 веке, в 21 веке уже выглядит диковато.

Плохой пиар, очень плохой

Несмотря на ковровое позитивометание со стороны отечественных СМИ, только 40\% опрошенных заявили готовность привиться "Спутником", и только 25\% врачей. Таким образом, даже массовая публика сказала "не верю!". А падкие на сенсации финансовые рынки вообще никак не отреагировали на новость от Гамалеи. Куда уж там до научного сообщества…
"Телевизор" не работает, ребята!

Заключение

Я все равно рад, что наша наука может рождать такие проекты. Я испытываю огромное уважение к ученым и медикам, которые искренне стараются сделать что-то действительно крутое и передовое даже по мировым меркам. И от того становится еще обиднее за то, что им приходится работать в обстановке такого непрофессионализма со стороны власти и руководства.

А поэтому...

Удачи ученым НИИ им. Гамалеи и всем нам!